Fragebogen Personalien Vorname* Nachname* Geburtsdatum* Straße* Nr.* PLZ* Wohnort* Festnetz* Mobil* E-Mail* Allgemeine Fragen Wie heißt Ihr(e) Hausarzt/Hausärtzin? Dürfen wir ihr/ihm die von uns erhobenen Befunde übermitteln? JaNein Dürfen wir Ihnen Befunde/Briefe per E-Mail übermitteln? JaNein Weitere behandelnde Ärzte: Wer hat uns ggf. empfohlen: Sollten Sie privat versichert sein, welchen Tarif haben Sie? NormaltarifStandardtarifBasistarif Freitext: Erhebungsbogen Vorgeschichte Geben Sie bitte Ihre Körpergröße an: cm Geben Sie bitte Ihr Gewicht an: kg Sind Sie alleinstehend? NeinJa In welchem Arbeitsverhältnis befinden Sie sich zur Zeit? angestelltselbstständigBeamte/rRentner/inHausfrau/mannAusbildungarbeitslos Uns würde auch interessieren auf welchem Weg Sie zu und kamen? Hausarztanderer ArztInternetBekannte/VerwandteVorerfahrungKrankenkasseSonstiges Haben Sie Erkrankungen an folgenden Organen? Hoher Blutdruck NeinJa Blutzuckerstörung NeinJa Gerinnungsstörung NeinJa Rücken NeinJa Leber NeinJa Niere NeinJa Lunge NeinJa Herz NeinJa Weitere Beschwerden: Hüftgelenke NeinJa Arthrose Kniegelenk NeinJa Arterienverkalkung Beine NeinJa sonstige: Familie: Gab/Gibt es in Ihrer Familie Krampfadern/Thrombose/bösartige Tumore? Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig/unregelmäßig ein? (Denken Sie bitte auch an Hormone) Sind bei Ihnen Allergien oder Unverträglichkeiten bekannt? NeinJa Wenn ja, welche? Nikotin? NeinJa Alkohol? NeinJaregelmäßig Ist bei Ihnen eine infektiöse Krankheit bekannt? (z.B. HIV, Hepatits, Tbc, resistente Keime (MRSA), etc.) Frauen: bisherige Schwangerschaften Könnten Sie schwanger sein?* NeinJa? Wurden Sie an den Krampfadern schon einmal behandelt? Rechts NeinJa Operation, wann? Verödung, wann? Links NeinJa Operation, wann? Verödung, wann? Seit wann tragen Sie Kompressionsstrümpfe? keine Monate Jahre Beinschwellung Rechts keineMorgensMittagsAbends Links keineMorgensMittagsAbends Hatten Sie schon einmal eine Krampfaderblutung? Rechts NeinJa Links NeinJa Hatten Sie schon einmal eine oberflächliche Venenentzündung? Rechts NeinJa Wann? unbekannt Links NeinJa Wann? unbekannt Hatten Sie schon einmal ein "offenes Bein"? Rechts NeinJa Links NeinJa Hatten Sie schon einmal eine tiefe Venenthrombose? Rechts NeinJa Wann? unbekannt Links NeinJa Wann? unbekannt Treiben Sie Sport? Neinwenigviel Beruf: 1. Haben Sie Bewegung? Neinwenigviel 2. sitzendstehendlaufend Freitext Bitte setzen sie hier einen Haken, dieses Feld gleicht Ihrer Unterschrift. Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme einer elektronischen Speicherung und Verarbeitung meiner eingegebenen Daten zur Beantwortung meiner Anfrage zu. Die Einwilligung kann jederzeit für die Zukunft per E-Mail widerrufen werden.
