Therapie
Grundsätzliches:
Sollte die Diagnostik ein behandlungswürdiges Krampfaderleiden nachgewiesen haben, so muss nun entschieden werden, welche Therapieform durchzuführen ist.
Es handelt sich hierbei um eine individuelle Entscheidung und hängt von der Art des Leidens ab aber auch ganz entscheidend von dem Gesundheitszustand und der Vorgeschichte des Patienten. Letztlich lässt sich der Gesundheitszustand eines Patienten zusammenfassend ausdrücken in der sogenannten ASA-Risiko-Klassifikation. Es gibt 6 Klassen, dabei sind die Klassen 1 und 2 für eine ambulante Operation unproblematisch. Bei Klasse 3 ist es bereits fraglich, ob ein Patient ambulant operiert werden sollte, hier bedarf es eines exakten Abwägens. Beispielsweise können zur Klasse 3 eine COPD gehören, eine erhebliche Fettleibigkeit, ein Schlafapnoesyndrom, eine Herzinsuffizienz und vieles andere mehr.
Grundsätzlich müssen konservative und invasive Verfahren voneinander unterschieden werden. Diese können kombiniert, aber auch einzeln zur Anwendung kommen.
Konservative Therapieoptionen:
Hierzu zählen die unterschiedlichen Formen der Kompression. Bei der Kompression handelt es sich um eine Basismaßnahme in der Phlebologie und kann immer angewendet werden, wenn zuvor eine schwere arterielle Durchblutungsstörung ausgeschlossen wurde. Konservative Verfahren sind also insbesondere für Patienten mit einer höheren ASA-Risiko-Klassifikation möglich aber auch bei jeder anderen Form einer Varikosis, z.B. auch, wenn eine Operation nicht erwünscht ist, obwohl diese möglich und verantwortbar wäre.
In der Phlebologie kommt wohl die Verordnung eines rundgestrickten Kompressionsstrumpfes der Kompressionsklasse 2 am häufigsten vor. Es gibt ihn in 4 Stärken und auch in unterschiedlichen Längen. Sehr häufig werden von uns allerdings unterschenkellange Strümpfe der Klasse 1 rezeptiert. Diese sind nach unserer Auffassung in zahlreichen Fällen ausreichend und bedeutend komfortabler anzuziehen und zu tragen.
Sogenannte flachgestrickte Kompressionsstrümpfe finden ihre hauptsächliche Anwendung bei Lymphödemen. Auch hier gibt es unterschiedliche Längen und unterschiedliche Stärken. Sofern kein stark ausgeprägtes Faltenrelief vorliegt, was ein typisches klinisches Bild bei einem Lymphödem sein kann, können hier ausnahmsweise nach unserer Auffassung auch rundgestrickte Strümpfe verordnet werden.
Ebenfalls zu dem Kompressionsverfahren gehört die Bandagierung mit sogenannten Kurzzugbinden. Insbesondere werden Bandagierungen bei erheblichen Schwellungszuständen in der Anfangsphase der Therapie angewendet.
Auch sogenannte Sportkompressionsstrümpfe, die in etwa der Kompressionsstärke 1 von rundgestrickten Strümpfen entspricht, sind sinnvoll, insbesondere dann, wenn ein Patient bei gleichzeitig vorliegenden Krampfadern beinbetonte Sportarten betreibt.
Zu den konservativen Verfahren zählt auch die Lymphdrainage, diese kann maschinell (Apparativ intermittierende Kompression=AIK) oder als manuelle Lymphdrainage (MLD) oder in Kombination vorkommen. Wie das Wort schon sagt, besteht die Indikation hierfür hauptsächlich bei einem Lymphödem, sie sollte in Kombination mit flachgestrickten Kompressionsstrümpfen durchgeführt werden, alternativ, wie oben ausgeführt, auch mit milden rundgestrickten Unterschenkelkompressionsstrümpfen.
Sehr viel Sinn macht diese Therapieform aber auch bei Schmerzen im Bein nach einer Venenoperation, es würden dann nach einer AIK und/oder MLD meistens rundgestrickte Strümpfe ausreichend sein.
Invasive Therapieoptionen:
Unsere Einrichtung hat sich in erster Linie auf die minimalinvasive Therapie von Krampfadern/Varizen spezialisiert.
Zu den in unserer Praxis durchgeführten invasiven Verfahren gehören die Radiofrequenz-, und die Laserablation von den sogenannten Stammvenen. Ebenso zählen die Miniphlebektomie und die Verödung kleiner, oder auch größerer Venen, dazu. Alle Verfahren können, je nach vorliegendem Fall, einzeln oder in Kombination durchgeführt werden. Kleben haben wir bislang aus grundsätzlichen Erwägungen abgelehnt.
Endovaskuläre Venenchirurgie:
Schwerpunkt unserer Praxis, wie der Name schon sagt, ist die sogenannte endovaskuläre Venenchirurgie.
Grundsätzlich stehen hierfür Laser-und Radiofrequenzkatheter zur Verfügung, die in der jeweiligen Stammvene (Vena saphena magna, Vena saphena parva, Vena saphena accessoria anterior) per Punktion zu liegen kommen. Es handelt sich um sogenannte minimalinvasive Verfahren, sprachlich richtigerweise als Interventionen zu bezeichnen, da zum Beispiel kein Leistenschnitt erfolgt, so wie früher beim herkömmlichen Strippen. Ob der Begriff „minimalinvasiv“ wirklich zutreffend ist, darf diskutiert werden, denn der Verschluss der Vene erfolgt mit einer Hitze von ca. 120 °C. Damit es nicht zu Verbrennungen und Schmerzen während des Eingriffes kommt, wird vor Beginn der Prozedur die jeweilige Vene mit einer kühlenden und schmerzstillenden Lösung (Tumeszenzanästzhesie), Ultraschall gesteuert, umspült.
Diese Verfahren sind keineswegs neu, sie haben sich seit ca. 25 Jahren weltweit in unzähliger Menge bewährt. Selbstverständlich werden diese Katheter ständig weiterentwickelt.
In unserer Einrichtung führen wir sowohl Laser-, als auch Radiofrequenzinterventionen seit ca. 2007 durch, häufig in Kombination mit einer sog. Analgosedierung (LMAA – Spritze, wie bei Magen-, Darmspiegelungen). Je nach Situation können zeitgleich oder aufgeschoben ergänzend noch sog Miniphlebektomien und Verödungen durchgeführt werden.
Ein Aberwitz ist, dass diese Verfahren in Deutschland nach wie vor keine Kassenleistung sind. Hier steht immer noch die Entscheidung nach über 2 Jahrzehnten des sog. Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), eine Gruppe von „Spezialisten“, aus.
Zahlreiche Kassen haben diesem widrigen Umstand Abhilfe geschaffen, indem Sie mit Kassenärzten, direkt oder indirekt über Managementgesellschaften, sog IV-Verträge nach § 140a SGB V abgeschlossen haben. Bei so einem Vertrag zahlt die jeweilige Kasse eine sog. Komplexpauschale im Rahmen der sog integrierten Versorgung. Wir haben mit ca. 70 Kassen derartige Verträge.
Zu unterscheiden von zuvor beschriebenen thermischen Verfahren, also Verschließen der Stammvene mittels Hitze, hat sich mittlerweile auch ein nicht thermisches Verfahren mittels Katheter etabliert, das sogenannte Kleben. Dieses lehnen wir allerdings aus ganz grundsätzlichen Erwägungen ab.
Miniphlebektomie:
Die sogenannten Stammvenen, die, wie oben bereits ausgeführt, bei uns mit Hitze abgebenden Kathetern behandelt werden, sind sehr häufig optisch nicht oder kaum wahrnehmbar, bestenfalls noch vor dem Innenknöchel. Deswegen spielt zur Sichtbarmachung der Stammvenen die Sonografie eine wesentliche Rolle. Anders verhält es sich mit der sogenannten Seitenastvarikosis. Hierbei handelt es sich genau um die Krampfadern, die sichtbar sind und die häufig der erste Anlass sind, sich bei einem Arzt vorzustellen, während die kranke Stammvene lange unentdeckt sein kann. Seitenäste haben ihren Ursprung in den Stammvenen, oder, man könnte auch formulieren, dass Seitenäste in die Stammvenen einmünden, selten gibt es krankhafte Seitenäste, die keine Verbindung zu den Stammvene haben. Man spricht dann von einer sogenannten isolierten Seitenastvarikosis.
Weit überwiegend sollten krankhaft veränderte Seitenäste ebenfalls beseitigt werden. Bei diesen sind allerdings Katheterverfahren nicht möglich. Zum einen sind sie häufig gewunden, sodass ein Katheter nicht durchgeschoben werden kann. Zum anderen liegen sie zu nah bei der Haut, sodass hier Hitzeschäden entstehen können.
Grundsätzlich sind zwei Verfahren zur Beseitigung der Seitenäste möglich, einmal die sogenannte Verödung, siehe Ausführungen unter „Sklerosierung (Verödung)“ auf dieser Page hierzu, und die sogenannte Miniphlebektomie. Die Miniphlebektomie erfolgt nach lokaler Betäubung mittels sehr kleiner Hautschnitte, über diese werden die Seitenäste aufgesucht und mit einem speziellen Häkchen werden längere oder kürzere Venenanteile der Seitenäste (siehe Bilder) herausgezogen. Unterbindungen der im Bein verbleibenden Venen verhindern eine Nachblutung.
Der Wundverschluss erfolgt entweder mittels einer Naht oder mit sogenannten Klammerpflastern/Steri-Strips.
Eine nicht unbedeutende Frage ist allerdings der Zeitpunkt der Miniphlebektomie. Die Miniphlebektomie kann gleichzeitig mit der Therapie der Stammvenen erfolgen, aber auch andere Optionen können sinnvoll sein. So kann man die Seitenäste auch zu einem späteren Zeitpunkt entfernen, zum Beispiel 3-6 Monate nach der Therapie der Stammvene. Das Argument hierfür ist, dass sich Seitenäste nach Ausschalten der Stammvene in einem erheblichen Ausmaß zurückbilden können. Sollte das dann tatsächlich der Fall sein, so ist der operative Aufwand, und damit auch das Risiko von Nerven-und Lymphbahnverletzungen, nach dieser Wartezeit viel geringer.
Selten vorkommend, aber von der Logik her nicht von der Hand zu weisen, kann eine Miniphlebektomie auch vor dem Ausschalten der Stammvene durchgeführt werden. Die Philosophie hinter dieser Vorgehensweise geht davon aus, dass eine kranke Stammvene durch krankhafte Seitenäste entsteht, und nicht umgekehrt, und dass durch diese Vorgehensweise die Stammvene regenerieren kann. Ohne tiefer in die Wissenschaft zu diesem Thema einzusteigen, dürfte letzteres Vorgehen insbesondere bei einer sogenannten inkompletten Stammvarikosis Sinn machen. „Inkomplett“ bedeutet, dass die Stammvene im Leistenbereich noch gesund und funktionstüchtig ist und die krankhafte Veränderung der Stammvene erst weiter fußwärts einsetzt.
Warnung: Diese Bilder können Blut zeigen
Sklerosierung (Verödung):
Sklerosieren in der Phlebologie (Venenheilkunde) bedeutet, das krankhaft veränderte Venen (Krampfadern=Varizen) mittels einer Injektion von Polidocanol, auch Aethoxysklerol® genannt, ausgeschaltet werden. Dabei kann Polidocanol in unterschiedlichen Konzentrationen (0,25% bis 3%) sowohl flüssig und wasserklar, als auch als Schaum zum Einsatz kommen. Grundsätzlich sind alle Venen auf diese Weise behandelbar, von Besenreisern bis zu großen Stammvenen.
Allerdings sind die Erfolgsaussichten unterschiedlich und hängen zudem von patientenindividuellen Gegebenheiten ab. So kann es durchaus sein, dass es bei einem Patienten nur einer oder weniger Sitzungen bis zum Erfolg bedarf, während sich bei einem anderen Patienten nach zahlreichen Sitzungen bestenfalls nur ein geringer Erfolg einstellt. Leider kann im Vorfeld nicht erkannt werden, zu welcher Gruppe der jeweilige Pat. gehört. Natürlich spielt auch eine Rolle, ob der jeweilige Patient sog. Blutverdünner einnehmen muss.
Die Sklerosierung kann unterschiedliche Rollen einnehmen. So kann sie als Alternative zu einer Operation zum Einsatz kommen (Konkurrenz). Sie kann aber auch additiv/ergänzend durchgeführt werden, etwa zum Ausschalten von Seitenästen, während die Stammvenen zeitgleich oder zeitversetzt z. B. mit einem thermischen Katheter behandelt werden oder wurden.
Kooperierende Kassen und Management-Gesellschaften
Die Kostenübernahme für die Radiofrequenz – bzw. Lasermethode zur Stammvenenbehandlung erfolgt über eine Vielzahl von Kassen, entweder über einen Direktvertrag mit einer Kasse oder über zwischengeschaltete Managementgesellschaften. Vertraglich nicht gebundene Kassen können diese Behandlungsmethoden über eine sog. „Einzelfallentscheidung“ ebenso erstatten.
